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最新资讯：市医疗保障局运用智能监管“新”武器打造医疗保障基金监管新格局

2023-03-13 11:15:57 来源：二三里资讯

(资料图片)

据唐山发布：

自国家医保基金监管系统启用以来，市医疗保障局按照先上线后完善的原则，积极推进智能监管子系统上线应用，实现了基金监管从数据抽查审核向大数据全流程、全环节智能监控转变，全面提升医保基金监管水平。

适应智能监管工作需要，该局重新整合成立6个稽核处室，将市中心区医药机构分片包联，构建以点带面的网格化监管体系。同时加强与商业保险公司合作，建立多学科社会各界组成的800多人专家智库，发挥专业技术支撑作用，提升规范化、精细化、制度化水平。通过理论讲解、流程解读、操作演示、答疑解惑及实践指导等方式，为各经办机构和医疗机构培养出一批懂政策、通理论、会操作的智能监管系统应用人员。目前，全市监管稽核部门已实现通过智能监管平台系统“费用疑点次日初审，五日内完成复审，次月初完成扣费”的目标。

巩固“国家智能监控”示范点建设成果，创新“智能审核+大数据筛查+床位监管+智能监控+床位监管”模式，以“四大系统”为依托、互为补充，实现全时段、全过程、全范围智能监管。该局通过对规则库逐条进行梳理，对知识库进行及时调整，制定“规则清单”和“负面清单”，不断优化规则配置提升监管效能，疑点数据阳性率从之前不足15%提高至38.6%，筛查精准程度和审核效率大大提高。将全市定点医疗机构全部列入智能监管，筛查范围囊括基本医疗保险和补充保险、大病保险，包括本地、省内异地和跨省异地直接结算等多领域，实现了全覆盖。2022年，全市通过国家医保智能监管系统共筛出疑点48903人次，涉及定点医疗机构98家，共拒付违规费用544828.51元，其中涉及省内异地和跨省异地直接结算拒付违规费用30532.19元。利用床位监管子系统抽查5165家医疗机构，抽查在院患者59582人次，集中约谈医疗机构负责人10余次。在国家智能监控试点建设基础上，加强对定点药店事前事中事后全流程监管，截至目前，全市已有300余家定点医药机构安装了视频监控系统，筛查锁定违规线索70余次，追缴违规费用10余万元。

为确保智能监管系统发挥作用，该局将县区医保局和定点医疗机构智能审核系统应用情况纳入年度目标管理绩效考核与年度服务质量考核，紧盯监控疑点核查率、拒付资金占比等内容，建立月通报、季调度、半年考、年终评的长效工作机制。同时以监管系统筛查出的疑点数据和分析结果向全市医保监管部门定期推送，形成问题清单，对线上大数据筛查发现的典型、共性和涉嫌金额较大的问题，提交监管人员开展现场检查，打造“双向”监管新模式。坚持线上智能监管与舆论宣传相结合，通过网站、微信公众号、报纸等媒体平台，宣传医保政策，及时曝光定点医药机构违规问题，引导强化行业自律。

市医疗保障局表示，下一步，将继续加快规划建设，完善涵盖事前、事中、事后实时审核信息系统，通过大数据监测分析，结合各项专项行动反映问题，有针对性地定期向医疗机构推送监测疑点，对存在问题进行提示预警，对审核确认的违规使用医保基金全额追缴，实现“线上审核+线下稽查+定点自查”和“事前+事中+事后”的全方位立体式基金监管模式，切实守牢群众“救命钱”。

来源：唐山劳动日报记者赞英、庆君通讯员海军

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